Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Ware(n) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung*

Bestellt am / erhalten am*

Name des/der Verbraucher(s)*

Anschrift des/der Verbraucher(s)*